ΦΟΡΜΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΑΣΘΕΝΗ
Τα πεδία με * είναι υποχρεωτικά.
Το πεδίο αυτό είναι υποχρεωτικό!
Το πεδίο αυτό είναι υποχρεωτικό!
Σε περίπτωση ακύρωσης, παρακαλούμε να μας ενημερώσετε τουλάχιστον 24 ώρες νωρίτερα
Το πεδίο αυτό είναι υποχρεωτικό!
Το πεδίο αυτό είναι υποχρεωτικό!
ΣΗΜΕΙΩΣΤΕ ΤΑ ΔΟΝΤΙΑ ΠΡΟΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ/ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Χρησιμοποιήστε την παρακάτω εικόνα ως οδηγό και επιλέξτε τα νούμερα που αντιστοιχούν στα δόντια σας.
Άνω δεξί τεταρτημόριο
Άνω αριστερό τεταρτημόριο
Κάτω δεξί τεταρτημόριο
Κάτω αριστερό τεταρτημόριο
Το δόντι που χρειάζεται ενδοδοντική θεραπεία:
Το δόντι που χρειάζεται επανάληψη:
Υπάρχουσα στεφάνη / γέφυρα
Η υπάρχουσα στεφάνη θα επαναληφθεί
Το πεδίο αυτό είναι υποχρεωτικό!
Παρακαλώ συμπληρώστε όλα τα πεδία με αστερίσκο.
Η φόρμα στάλθηκε με επιτυχία. Σύντομα θα επικοινωνήσουμε μαζί σας.
